SERVİKAL MYELOPATİLİ HASTALARIN  YAKINMALARI

Servikal kanal darlığı, genellikle sinir kökü (radikülopati)  veya omurilik basısına (myelopati) bağlı yakınmalarla  kendini gösterir.  

Servikal myelopatili hastaların yaklaşık yarısında boyun  veya kol ağrısı vardır. Bu hastaların çoğunda kol ve  bacakta güçsüzlük ve fonksiyon kaybı meydana gelir.  

Servikal myelopatiye bağlı; kollarda güçsüzlük ve  gömleğini düğmeleyememek, kapı kolunu açıp  kapayamamak, kavanoz kapağını açamamak gibi ellerde  beceriksizlik, sık görülen yakınmalardır.  

Bacaklar ile ilgili yakınmalar ise yürüme zorluğu,  bacaklarda güçsüzlük olarak ortaya çıkar ve yardımsız  yürüyememeye kadar ilerleyebilir.  

Servikal myelopatili hastaların yakınmalarından bir  diğeri de idrar tutamamaktır. Hastalığın ilerlemesiyle  idrar ve gaytayı tutamama, istemsiz kaçırma meydana  gelebilir.  

Bütün bu yakınmaların zamanla ilerlemesi, her hastada  farklılık gösterebilir. Bazı hastalarda yakınmalarının  ilerlemesi hızlı olurken, bazılarında ilerleme yavaş  olmaktadır. Bir grup hastada ise belirli bir noktadan  sonra ilerleme durmaktadır.  

SERVİKAL MYELOPATİNİN MUAYENE BULGULARI  

İlk muayene bulgusu genellikle artmış üst ve alt  ekstremite refleksleridir. Farklı düzeylerde nörolojik  defisitler saptanabilir. Erken tanı, bu hastalık grubunda  çok önemlidir. Erken tanı sonrası uygulanacak tedavi ile hastaların yakınmalarının ilerlemesinin önüne  geçilebilir.  

Hastalığın tanısının konulması, hastanın yakınmalarının  dinlenmesi ve bunlar doğrultusunda hekimin soru  sorması ile başlar. Bu dinleme ve sorgulamayı takiben  yapılan muayene ile birtakım nörolojik defisitler  saptanabilir ki bunlar: kol ve bacakta artmış refleks  (eğer radikülopati varsa, kollarda reflekslerde azalma  olabilir), yürüme bozukluğu (hantal veya dengesiz  yürüme),el ve ayaklarda his kaybıdır. Muayenede ayrıca  klonus (ayağın, sırtına doğru hızlı bükülmesi sonrası  hızlı bir şekilde atmaya devam etmesi), babinski (ayağın  altı sivri bir cisimle çizildiğinde, başparmak ayak sırtına  doğru kıvrılırken diğer parmakların yelpaze şeklinde  açılması), Hoffman (elin orta parmağının uç kısmı avuç  içine doğru hızla kıvrılıp bırakıldığında, başparmak ve  diğer parmakların avuç içine doğru hareket etmesi) gibi  patolojik bulgulara rastlanılabilir. Bütün bu bulgulardan  bir veya birkaçının saptanması, doktorun servikal myelopatiden şüphe etmesi için yeterlidir.  

SERVİKAL MYELOPATİDE DOĞAL SEYİR  

Klinik genelde sinsi başlar, ilerleme oranı değişiktir  ve miyelopati geliştikten sonra tamamen düzelme  nadirdir. Olguların 9675'inde stabil periyotlarda ataklar  halinde kötüleşme, 9020'sinde yavaş progresyon,  905'inde ise ani kötüleşme görülmüştür. Miyelopati  ilerledikçe her iki alt ekstremite daha güçsüz ve spastik  hale gelir. Sfinkter kontrolüyle ilgili problemler olabilir,  inkontinans seyrektir. Çok ilerlemiş vakalarda yürümek  için destek gerekir. Özellikle yaşlı vakalarda hareket  bazen imkansızdır.  

Resim 1: A:T2 ağırlıklı sagital MR görüntüde sinyal  yoğunluğunda artış, B: T2 ağırlıklı aksiyel kesitte yılan gözü  görünümü ve belirgin omurilik basısı  

SERVİKAL MYELOPATİNİN TANISI  

Boynun direk röntgen filmleri, servikal dar kanal tanısını  doğrulamak için yeterli bilgi vermeyebilir. Genellikle  bu tanıyı koymak içi Manyetik Rezonans Görüntüleme  (MRG) kullanılır. MRG, dar servikal kanalı ve sıkışmış  omuriliği çok detaylı olarak gösterir. Bilgisayarlı  Tomografi (BT), servikal kanala taşan kemik yapıları daha  iyi görmek için kullanılabilir.  

Sinir iletilerinin değerlendirildiği elektrofizyolojik  testlerle, servikal myelopatinin diğer hastalıklarla ayırıcı  tanısı yapılabilir. Elektromiyografı (EMG) ve sinir ileti  hızı çalışmaları servikal myelopati ile periferik sinir  hastalıkları, özelliklede periferik sinir sıkışmalarının  ayırıcı tanısında yardımcı yöntemlerdir. Somatosensoryal  uyarılmış potansiyeller (SEP), kol veya bacaktan verilen  uyarının beyinden kaydedilmesi şeklinde yapılan test  olup iletideki aksama, omurilik basısını gösterir. Bu  test de servikal myelopati ile diğer hastalıkların ayırıcı  tanısında yardımcıdır.  

SERVİKAL DAR KANALDA TEDAVİ  SEÇENEKLERİ  

Hafif seviyede servikal dar kanal olan olgularda  myelopati bulguları olsa da olmasa da tedavilerinde ilk  seçenek ameliyat dışı yöntemler olabilir. Buna karşın kol  ve bacaklardaki güçsüzlüğün ve ağrının artma, yürüme  kapasitesinin ise azalma ihtimaline karşın genellikle  cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Cerrahi tedavinin  amacı omurilik ve sinir kökü üzerindeki basının ortadan  kaldırılmasıdır (dekompresyon). Bu amaca değişik  ameliyat teknikleri ile ulaşılabilir.  

Boynun önünden yapılan ameliyatlar:  

Eğer omuriliğin sıkışmasına servikal disk, omur  kemiğinin gövdesi ve ön taraftaki ligamanlar neden  oluyorsa, omuriliği sıkıştıran bu parçalar boynun  önünden yapılan cerrahi ile çıkartılıp omurilik  rahatlatılır. Omurgayı sağlamlaştımak amacıyla, o  segmentin hareketsiz hale getirilmesine füzyon  denilmektedir. Çıkartılan parçaların yerine konulan  kemik greft, omurganın bu segmentini destekleyip  güçlendirir. Çoğu cerrah, kurulan bu yapıyı daha da  güçlendirmek için o segmente plak vida sistemi takmayı  tercih edebilir.  

Boynun arkasından yapılan ameliyatlar: 

  • Laminektomi; omuriliği arkadan sıkıştıran lamina ve  ligamanların alınmasını içerir. Bazı olgularda cerrah  omurgayı güçlendirmek için laminektomiye füzyon  cerrahisini ilave edebilir. 
  • Laminoplasti; boynun arkasından yapılan cerrahi ile  servikal kanalın genişletilmesi esasına dayanır. Bu  operasyonda bazı kemik parçaları çıkarıldıktan sonra  laminalar menteşe dayanağındaki kapı gibi kaldırılıp  tekrar kapanması önlenerek spinal kanal genişletilir. Cerrahiden sonra hastaların en az birkaç gün süreyle  hastanede kalması gerekmektedir. Birçok hasta  operasyondan 6-9 saat sonra günlük aktivitelerine  dönmeye başlayabilir. Ameliyat sonrası hastanın  uygulaması gereken rehabilitasyon programı doktoru  tarafından belirlenir.  

SERVİKAL MYELOPATİDE AĞRININ YÖNETİMİ  

Servikal myelopatide ilaç kullanımının amacı ağrı, adele  spazmı ve diğer semptompları hafifletmektir. Doktor  bir veya birkaç ilaç kullanımını önererek hastanın  yakınmalarını hafifletmeye ve fonksiyonel kapasitesini  arttırmaya çalışır. Bu ilaçların gereğinden fazla alınması  daha hızlı iyileşmeye yol açmadığı gibi, istenmeyen ilaç  yan etkilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.  

Eğer hastanın ağrısı varsa, doktor yüksek doz  analjezikler, non-steroidal anti-inflamatuvar (NSAID) ve  kas gevşetici kullanımını önerebilir. Eğer ağrı çok daha  güçlü ve bu ilaçlar ile kontrol altına alınamıyorsa, güçlü  narkotik ilaçlar (0pioidler) reçete edilebilir.  

Ağrıya yönelik uygulanabilecek diğer yöntemler:  

  • Ağrının tetiklendiği bölgeye lokal anestezik  injeksiyon yapılması (bazen buna steroid de  eklenebilir). Bu injeksiyon direkt ağrılı kas veya  yumuşak doku içine yapılır. 
  • Bir başka tetikleyici bölge injeksiyonu da faset eklem  injeksiyonudur. 
  • Ağrılı bölgeye soğuk veya sıcak uygulamalar analjezik  amaçlı kullanılabilir.

PROGNOZ  

Cerrahi uygulanan hastaların yarısından biraz fazlasında  preop durumlarına göre düzelme görülmektedir.  Cerrahinin en büyük amacı kötüye gidişi önlemektir.  Prognozu olumsuz etkileyen faktörler: ileri yaş, ciddi  nörolojik defisit, çoklu seviye bası, uzun süren nörolojik  defisitin varlığı ve kanalın ön arka çapının darlığı, MR'de  omurilik içerisindeki sinyal değişimlerinin varlığı.

Makale TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ SPİNAL VE PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU Broşürlerinden Alınmıştır . www.turknorosirurji.org.tr